KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY
kandydata na szkolenia i warsztaty w ramach projektu
„Innowacyjne zarządzanie systemem B+R w jednostkach naukowych”
Uwaga! Proszę wypełnić drukowanymi literami
-
Dane osobowe kandydata
Nazwisko ……………………………………………………………………………………………...
Imię (imiona) ……………………………………………………………………………………........
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………....
PESEL …………………………………………………………………………………………………
-
Adres zamieszkania
Ulica ………………………………………………………Nr domu …………Nr lokalu..…………..…
Miejscowość……………………………………………...Kod pocztowy..…………………………….
Województwo ……………………………………………Powiat ………………………………………
Miasto / Wieś (niepotrzebne skreślić)
-
Dane kontaktowe
Tel. stacjonarny …………………………………………. Tel. kom. ………………………………….
Email ………………………………………………………………………………………………………
-
Zatrudnienie
Nazwa instytucji (dokładna nazwa instytucji oraz jednostki organizacyjnej)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Adres instytucji …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
-
Zajmowane stanowisko ……………………………………………………………………………….
-
Forma zatrudnienia
□ umowa o pacę
□ umowa cywilno-prawna (proszę określić która)
□ inne (proszę podać)
-
Stopień naukowy kandydata …………………………………………………………………………
-
Dziedzina nauki (proszę zaznaczyć)
□ nauki techniczne
□ nauki społeczne
□ nauki przyrodnicze
□ medyczne
□ rolnicze
□ inne …………………………………………………………………………………………………….
-
Status instytucji (proszę zaznaczyć)
□ podstawowa jednostka organizacyjna uczelni
□ placówka naukowa Polskiej Akademii Nauk
□ jednostka badawczo-rozwojowa
□ międzynarodowy instytut naukowy
□ jednostka organizacyjna posiadająca status jednostki badawczo-rozwojowej
□ Polska Akademia Umiejętności
□ inna jednostka organizacyjna posiadająca osobowość prawną i siedzibę w RP
□ podmiot działający na rzecz nauki
-
Instytucja prowadzi (proszę zaznaczyć)
□ badania naukowe
□ prace rozwojowe
□ działalność B+R w pełnym zakresie
-
Instytucja jest przedsiębiorcą posiadającym status centrum badawczo-rozwojowego
(proszę zaznaczyć)
□ tak
□ nie
-
Załączniki
Do kwestionariusza Kwalifikacyjnego załączam:
□ Zaświadczenie o zatrudnieniu
□ Kserokopię dowodu osobistego
□ Kserokopię dyplomu
-
Oświadczenia
Oświadczam, że:
□ Zapoznałem się z Regulaminem szkoleń i warsztatów realizowanych w ramach projektu „Innowacyjne zarządzanie systemem B+R w jednostkach naukowych” i zobowiązuję się do udziału w projekcie na warunkach określonych w Regulaminie i umowie uczestnictwa.
□ Spełniam formalne kryteria kwalifikacyjne określone w regulaminie szkoleń i warsztatów w ramach projektu uprawniające mnie do uczestniczenia w szkoleniach i warsztatach.
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów szkoleń i warsztatów w ramach projektu oraz Ministerstwo Rozwoju Regionalnego i Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu oraz prowadzenia sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji projektu (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U. nr 133 poz. 8830).
□ Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z udziałem w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i jestem świadomy odpowiedzialności, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
…………………………………… …………………………………………………….
Miejscowość, dnia, podpis
