KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY
kandydata na studia podyplomowe w ramach projektu
„Innowacyjne zarządzanie systemem B+R w jednostkach naukowych”
Uwaga! Proszę wypełnić drukowanymi literami
Dane osobowe kandydata
Nazwisko ……………………………………………………………………………………………...
Imię (imiona) ……………………………………………………………………………………........
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………....
PESEL …………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
Ulica ………………………………………………………Nr domu …………Nr lokalu..…………..…
Miejscowość……………………………………………...Kod pocztowy..…………………………….
Województwo ……………………………………………Powiat ………………………………………
Miasto / Wieś (niepotrzebne skreślić)
Dane kontaktowe
Tel. stacjonarny …………………………………………. Tel. kom. ………………………………….
Email ………………………………………………………………………………………………………
Zatrudnienie
Nazwa instytucji (dokładna nazwa instytucji oraz jednostki organizacyjnej)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres instytucji …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zajmowane stanowisko ……………………………………………………………………………….
Forma zatrudnienia
□ umowa o pacę
□ umowa cywilno-prawna (proszę określić która)
□ inne (proszę podać)
Stopień naukowy kandydata …………………………………………………………………………
Dziedzina nauki (proszę zaznaczyć)
□ nauki techniczne
□ nauki społeczne
□ nauki przyrodnicze
□ medyczne
□ rolnicze
□ inne …………………………………………………………………………………………………….
Status instytucji (proszę zaznaczyć)
□ podstawowa jednostka organizacyjna uczelni
□ placówka naukowa Polskiej Akademii Nauk
□ jednostka badawczo-rozwojowa
□ międzynarodowy instytut naukowy
□ jednostka organizacyjna posiadająca status jednostki badawczo-rozwojowej
□ Polska Akademia Umiejętności
□ inna jednostka organizacyjna posiadająca osobowość prawną i siedzibę w RP
□ podmiot działający na rzecz nauki
Instytucja prowadzi (proszę zaznaczyć)
□ badania naukowe
□ prace rozwojowe
□ działalność B+R w pełnym zakresie
Instytucja jest przedsiębiorcą posiadającym status centrum badawczo-rozwojowego
(proszę zaznaczyć)
□ tak
□ nie
Załączniki
Do kwestionariusza Kwalifikacyjnego załączam:
□ Zaświadczenie o zatrudnieniu
□ Kserokopię dowodu osobistego
□ Kserokopię dyplomu
Oświadczenia
Oświadczam, że:
□ Zapoznałem się z Regulaminem studiów podyplomowych realizowanych w ramach projektu „Innowacyjne zarządzanie systemem B+R w jednostkach naukowych” i zobowiązuję się do udziału w projekcie na warunkach określonych w Regulaminie i umowie uczestnictwa.
□ Spełniam formalne kryteria kwalifikacyjne określone w regulaminie studiów podyplomowych w ramach projektu uprawniające mnie do uczestniczenia w studiach podyplomowych.
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów studiów podyplomowych w ramach projektu oraz Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu oraz prowadzenia sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji projektu (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U. nr 133 poz. 8830).
□ Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z udziałem w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i jestem świadomy odpowiedzialności, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
…………………………………… …………………………………………………….
Miejscowość, dnia podpis
